Φαινόμενα A & V
There are no translations available.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ ΓΙΑ ΤΟ ΕΤΟΣ 1996

ΝΙΚ.Θ. ΧΟΝΤΟΣ
ΦΑΙΝΟΜΕΝΑ A & V

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
Υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις στραβισμού, όπου η οριζόντια σχέση των δυο ματιών μεταβάλλεται κατά τις κάθετες κινήσεις του βλέμματος. Για λόγους περιγραφικούς και μνημοτεχνικούς, τα φαινόμενα αυτά ονομάζονται Α ή V.
Στο φαινόμενο Α, παρατηρείται σχετική σύγκλιση των ματιών στην άνω βλεμματική θέση και σχετική απόκλιση στην κάτω βλεμματική θέση.
Στο φαινόμενο V, παρατηρείται σχετική απόκλιση των ματιών στην άνω βλεμματική θέση και σχετική  σύγκλιση στην κάτω βλεμματική θέση.
Τα φαινόμενα Α και V, στην πρωτεύουσα θέση, μπορεί να συνδυάζονται με συγκλίνοντα ή αποκλίνοντα στραβισμό, ή σπανιότερα με ορθοφορία.
Στο συγκλίνοντα στραβισμό με φαινόμενο Α, η γωνία αυξάνεται στην άνω βλεμματική θέση και μειώνεται στην κάτω, όπου μπορεί να φτάσει μέχρι την ορθοφορία ή την εξωτροπία.
Στο συγκλίνοντα στραβισμό με φαινόμενο V, η γωνία μειώνεται στην άνω βλεμματική θέση, όπου μπορεί να φθάσει μέχρι την ορθοφορία ή την εξωτροπία και αυξάνεται στην κάτω βλεμματική θέση.
Στον αποκλίνοντα στραβισμό με φαινόμενο Α, η γωνία μειώνεται στην άνω βλεμματική θέση, όπου μπορεί να φθάσει μέχρι την ορθοφορία ή την εσωτροπία και αυξάνεται στην κάτω βλεμματική θέση.
Στον αποκλίνοντα στραβισμό με φαινόμενο V, η γωνία αυξάνεται στην άνω βλεμματική θέση και μειώνεται στην κάτω, όπου μπορεί να φθάσει μέχρι την ορθοφορία ή την εσωτροπία.
Εκτός από τα τυπικά φαινόμενα Α και V, παρατηρούνται και τρεις παραλλαγές τους: Το φαινόμενο Υ, το φαινόμενο "ανάποδο Υ" και το φαινόμενο Χ.
Στο φαινόμενο Υ, παρατηρείται σχετική απόκλιση των ματιών στην άνω βλεμματική θέση, μεταξύ όμως πρωτεύουσας και κάτω βλεμματικής θέσης, δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην οριζόντια παρέκκλιση.
Στο φαινόμενο ανάποδο Υ, παρατηρείται σχετική απόκλιση των ματιών στην κάτω βλεμματική θέση, μεταξύ όμως πρωτεύουσας και άνω βλεμματικής θέσης, δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην οριζόντια παρέκκλιση.
Στο φαινόμενο Χ, παρατηρείται σχετική απόκλιση των ματιών και στην άνω και στην κάτω βλεμματική θέση.
Όταν στην πρωτεύουσα θέση των ματιών, υπάρχει έκδηλη παρέκκλιση, που όμως λόγω συνυπάρχοντος φαινόμενου Α ή V, εξουδετερώνεται στην άνω ή στην κάτω βλεμματική θέση, είναι δυνατόν να αναπτυχθεί αντισταθμιστική θέση του κεφαλιού, προς τα πάνω ή προς τα κάτω, προκειμένου να εξασφαλιστεί διόφθαλμη όραση.
Για τη διάγνωση των φαινομένων Α και V, είναι αρκετός ο έλεγχος της κινητικότητας των ματιών στις διάφορες βλεμματικές θέσεις. Οι μεταβολές της οριζόντιας παρέκκλισης στην άνω και κάτω βλεμματική θέση είναι κατά κανόνα εμφανείς και αρκεί η απλή παρατήρηση της σχετικής θέσης των ματιών για να θέσει τη διάγνωση.
Για τη μέτρηση του μεγέθους των φαινομένων αυτών, μετράμε τη γωνιά του στραβισμού στην πρωτεύουσα θέση, καθώς και σε 30 μοίρες (περίπου) άνω και κάτω βλεμματική στροφή.
Επειδή ένα πολύ μικρό φαινόμενο V, αποτελεί φυσιολογική παραλλαγή, το αξιολογούμε σαν κλινικά σημαντικό, όταν η διαφορά της παρέκκλισης μεταξύ άνω και κάτω βλεμματικής θέσης, είναι τουλάχιστον 15Δ.
Το φαινόμενο Α δεν αποτελεί ποτέ φυσιολογική παραλλαγή και αρκεί μια διαφορά 10Δ για να το αξιολογήσουμε.
Σε κάθε περίπτωση φαινομένου Α ή V, πρέπει να αναζητάται τυχόν συνυπάρχουσα υπερλειτουργία λοξών μυών. Τα φαινόμενα V συνοδεύονται πολλές φορές από υπερλειτουργούντες κάτω λοξούς, ενώ τα φαινόμενα Α από υπερλειτουργούντες άνω λοξούς. Η διαπίστωση υπερλειτουργούντων λοξών μυών έχει μεγάλη κλινική σημασία γιατί καθορίζει τη χειρουργική επέμβαση που απαιτείται για τη διόρθωση του φαινομένου.
Χαρακτηριστική είναι αρκετές φορές η φορά των βλεφαρικών σχισμών στα φαινόμενα Α και V. Στο φαινόμενο Α παρατηρείται συχνότερα μογγολοειδής φορά των βλεφαρικών σχισμών, ενώ στο φαινόμενο V αντιμογγολοειδής φορά. Η φορά των βλεφαρικών σχισμών συνοδευόμενη από αντίστοιχη κλίση των κόγχων συνδέεται, κατά την άποψη μερικών, αιτιολογικά με την εμφάνιση αυτών των φαινομένων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Δεν υπάρχει ίσως, άλλη διαταραχή της οφθαλμικής κινητικότητας που για την αιτιολογία της να έχουν αναπτυχθεί τόσες θεωρίες όσες για τα φαινόμενα Α και V. Θα αναφέρω με συντομία τις κυριότερες απόψεις που κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί, κυρίως γιατί εκφράζουν και τις κυριότερες τάσεις που υφίστανται σχετικά με τη θεραπεία αυτών των συνδρόμων.
Ο Urrets-Zavalia τα απέδωσε σε διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ της προσαγωγικής και απαγωγικής δράσης των ορθών και των λοξών μυών που μπορεί να προκαλέσει σχετική σύγκλιση ή απόκλιση στην άνω ή κάτω βλεμματική θέση.
Ο Brown απέδωσε τα φαινόμενα Α και V, σε πρωτοπαθή πάρεση των άνω ή των κάτω ορθών.
Ο Urist υποστήριξε ότι υπεύθυνοι είναι οι οριζόντιοι ορθοί. Κατά τον Urist οι έσω ορθοί είναι πιο δραστικοί στην κάτω βλεμματική θέση ενώ οι έξω ορθοί είναι πιο δραστικοί στην άνω βλεμματική θέση και η υπερλειτουργία ή υπολειτουργία αυτών των μυών προκαλεί της μεταβολές της γωνίας στις κάθετες κινήσεις του βλέμματος.
Οι Weiss και Morax υποστήριξαν ότι σε ασθενείς με κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, η παρουσία φαινομένων Α η V, οφείλεται σε συνυπάρχουσα κύκλο-στροφική παρέκκλιση, και ο ίδιος μηχανισμός είναι υπεύθυνος για την πρόκληση αυτών των φαινομένων, σε ασθενείς με ιδιοπαθή κύκλο-στροφική παρέκκλιση.
Ο Kushner πρόσφατα, με θεωρητικούς υπολογισμούς και κλινικές παρατηρήσεις επιβεβαίωσε την άποψη του Weiss και του Morax και τόνισε το ρόλο της κύκλο-στροφής στην παθογένεια των φαινομένων Α και V.
Οι απόψεις αυτές δεν είναι οι μόνες που έχουν διατυπωθεί σχετικά με την αιτιολογία των φαινομένων Α και V, είναι όμως οι πιο αντιπροσωπευτικές και συνοψίζουν τους κυριότερους  παθογενετικούς μηχανισμούς, που κατά καιρούς έχουν υποστηριχθεί. Αυτό που διαπιστώνει κανείς από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, είναι ότι όλες οι ομάδες των οφθαλμοκινητικών μυών έχουν ενοχοποιηθεί και οι διάφορες απόψεις έχουν κατά κάποιον τρόπο επιβεβαιωθεί, όχι μόνο από τις κλινικές παρατηρήσεις, αλλά και από τα αποτελέσματα των διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων που έχουν προταθεί.
Συνοψίζοντας, μπορούμε να καταλήξουμε στα παρακάτω συμπεράσματα:
Στις περισσότερες περιπτώσεις των φαινομένων Α και V, υπάρχει δυσλειτουργία των λοξών μυών.
Στα φαινόμενα V, παρατηρείται συνήθως υπερλειτουργία των κάτω λοξών. Ο κάτω λοξός εμφανίζει δράση: κάθετη (άνω-στροφική), οριζόντια (απαγωγική), και εξωκυκλοστροφική. Η κάθετη δράση του κάτω λοξού γίνεται μέγιστη στην προσαγωγή, ενώ η οριζόντια δράση του αυξάνεται στην άνω βλεμματική θέση. Υπερλειτουργία αυτού του μυός, συνεπώς, προκαλεί: άνω στροφή κατά την προσαγωγή και σχετική απόκλιση στην άνω βλεμματική θέση, δηλαδή φαινόμενο V.
Η έξω-κυκλοστροφική δράση του κάτω λοξού, προκαλεί μια περιστροφή του βολβού γύρω από τον προσθοπίσθιο άξονα του που συνεπάγεται μετακίνηση των καταφύσεων όλων των ορθών μυών. Έτσι, εμπλέκονται και οι ορθοί στον παθογενετικό μηχανισμό.
Η κατάφυση του άνω ορθού μετακινείται προς τα έξω, ενώ του κάτω ορθού προς τα έσω. Κατά την άνω βλεμματική στροφή η συστολή του άνω ορθού προκαλεί και σχετική απόκλιση, άνω στην κάτω βλεμματική στροφή, η συστολή του κάτω ορθού προκαλεί και σχετική σύγκλιση. Συνεπώς, η οριζόντια μετακίνηση των κάθετων ορθών λόγω της έξω κυκλοστροφής επιτείνει το φαινόμενο V.
Η κατάφυση του έσω ορθού μετακινείται προς τα πάνω, ενώ του έξω ορθού προς τα κάτω. Έτσι κατά την προσαγωγή, η συστολή του έσω ορθού προκαλεί και άνω στροφή, ενώ κατά την απαγωγή, η συστολή του έξω ορθού προκαλεί και κάτω στροφή (που μπορεί να εκδηλωθεί σαν άνω στροφή κατά την προσαγωγή του αλλού ματιού).
Από τα παραπάνω γίνεται εμφανές ότι μια έξω-κυκλοστροφική παρέκκλιση μπορεί να προκαλέσει τυπική εικόνα φαινομένου V, ακόμα και αν δεν οφείλεται πρωτογενώς σε υπερλειτουργία του κάτω λοξού.
Στα φαινόμενα Α παρατηρείται συνήθως υπερλειτουργία των άνω λοξών. Ο άνω λοξός εμφανίζει δράση: κάθετη (κάτω-στροφική), οριζόντια (απαγωγική) και έσω-κυκλοστροφική. Η κάθετη δράση του άνω λοξού γίνεται μέγιστη στην προσαγωγή, ενώ η οριζόντια δράση του αυξάνεται στην κάτω βλεμματική θέση. Υπερλειτουργία αυτού του μυός, συνεπώς, προκαλεί: κατωστροφή κατά την προσαγωγή και σχετική απόκλιση στην κάτω βλεμματική θέση, δηλαδή φαινόμενο Α.
Η έσω-κυκλοστροφική δράση του άνω λοξού, προκαλεί μια περιστροφή του βολβού γύρω από τον προσθιοπίσθιο άξονα του που συνεπάγεται μετακίνηση των καταφύσεων όλων των ορθών μυών. Έτσι, εμπλέκονται και οι ορθοί στον παθογενετικό μηχανισμό.
Η κατάφυση του άνω ορθού μετακινείται προς τα μέσα, ενώ του κάτω ορθού προς τα έξω. Κατά την άνω βλεμματική στροφή, η συστολή του άνω ορθού προκαλεί και σχετική σύγκλιση, ενώ στην κάτω βλεμματική στροφή η συστολή του κάτω ορθού προκαλεί και σχετική απόκλιση. Συνεπώς, η οριζόντια μετακίνηση των καθέτων ορθών, λόγω της έσω κυκλο-στροφής επιτείνει το φαινόμενο Α.
Η κατάφυση του έσω ορθού μετακινείται προς τα κάτω, ενώ του έξω ορθού προς τα πάνω. Έτσι, κατά την προσαγωγή, η συστολή του έσω ορθού προκαλεί και κάτω στροφή, ενώ κατά την απαγωγή, η συστολή του έξω ορθού προκαλεί και άνω στροφή (που μπορεί να εκδηλωθεί σαν κάτω στροφή κατά την προσαγωγή του αλλού ματιού).
Από τα παραπάνω γίνεται εμφανές ότι μια εσω-κυκλοστροφική παρέκκλιση μπορεί να προκαλέσει τυπική εικόνα φαινομένου Α, ακόμα και αν δεν οφείλεται πρωτογενώς σε υπερλειτουργία του άνω λοξού.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Αντίστοιχες με τις διάφορες θεωρίες που έχουν αναπτυχθεί για την εξήγηση των φαινομένων Α και V, είναι και οι χειρουργικές επεμβάσεις που έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση τους. Έτσι, μεταξύ άλλων, έχει προταθεί η κατάλληλη ενίσχυση η εξασθένιση των οριζόντιων ορθών, η κάθετη μετάθεση των οριζόντιων ορθών, η ενίσχυση ή εξασθένιση των κάθετων ορθών, η οριζόντια μετάθεση των κάθετων ορθών και η ενίσχυση ή εξασθένιση των λοξών μυών.
Από όλες αυτές τις επεμβάσεις, θα περιγράψουμε μονό αυτές που έχουν τύχει ευρύτερης αποδοχής: η κάθετη μετάθεση των καταφύσεων των οριζόντιων ορθών και η εξασθένιση των υπερλειτουργούντων λοξών μυών.
Α. Κάθετη μετάθεση των οριζόντιων ορθών: Η εγχείρηση αυτή έχει πειγραφεί από τον Knapp και είναι ευρύτατα διαδεδομένη. Στηρίζεται στη μεταβολή της οριζόντιας δράσης αυτών των μυών κατά τις κάθετες κινήσεις του βλέμματος. Με την κάθετη μετάθεση της κατάφυσής τους, οι οριζόντιοι ορθοί γίνονται ισχυρότεροι, προσαγωγοί ή απαγωγοί, στην κάθετη βλεμματική θέση που είναι αντίθετη από την κατεύθυνση προς την οποία μετατεθήκαν οι καταφύσεις τους.
Π.χ. Η κάθετη μετάθεση των έσω ορθών προς τα κάτω, αυξάνει την προσαγωγή τους δράση κατά την άνω βλεμματική στροφή, και την μειώνει κατά την κάτω βλεμματική στροφή. Έτσι η τεχνική αυτή μπορεί να εξουδετερώσει ένα φαινόμενο V.
Κατά ανάλογο τρόπο, η κάθετη μετάθεση των έσω ορθών προς τα πάνω μπορεί να διορθώσει ένα φαινόμενο Α, η μετάθεση των έξω ορθών προς τα πάνω μπορεί να διορθώσει ένα φαινόμενο V, και η μετάθεση των έξω ορθών προς τα κάτω να διορθώσει ένα φαινόμενο Α.
Χρήσιμος είναι ο παρακάτω μνημοτεχνικός κανόνας: Για τη διόρθωση ενός φαινομένου Α η V, οι καταφύσεις των έσω ορθών πρέπει να μετατεθούν προς την κορυφή (του Α ή του V), ενώ οι καταφύσεις των έξω ορθών πρέπει να μετατεθούν προς τη βάση.
Η μετάθεση των καταφύσεων των οριζοντίων ορθών γίνεται συνήθως κατά το μισό του πλάτους του τένοντα, και αναμένεται να διορθώσει διαφορά γωνίας περίπου 15Δ-20Δ μεταξύ άνω και κάτω βλεμματικής θέσης.
Η κάθετη μετάθεση των καταφύσεων, συνδυάζεται με την απαιτούμενη οπίσθια μετάθεση ή βράχυνση αυτών των μυών για τη διόρθωση της οριζόντιας παρέκκλισης στην πρωτεύουσα θέση. Είναι ουσιώδες, η κατάφυση του μυός μετά την κάθετη μετάθεση της να παραμένει παράλληλη με το σκληροκερατοειδές όριο.
Η κάθετη μετάθεση των οριζόντιων ορθών μπορεί να συνδυαστεί με συμμετρική εγχείρηση  (π.χ. οπίσθια μετάθεση των έσω ορθών, ή των έξω ορθών), ή με ετερόπλευρη εγχείρηση οπίσθιας μετάθεσης - βράχυνσης. Η κυκλο-στροφική επίδραση αυτής της εγχείρησης είναι αμελητέα.
Η κάθετη μετάθεση των οριζόντιων ορθών είναι μια πολύ αποτελεσματική εγχείρηση, για τη διόρθωση των φαινομένων Α και V, και συνιστάται στις περιπτώσεις που δεν συνοδεύονται από υπερλειτουργία λοξών μυών.
Β. Εξασθένιση των λοξών μυών: Η εξασθένιση των λοξών μυών για τη διόρθωση των φαινομένων Α και V, στηρίζεται στη μεταβολή της απαγωγικής δράσης τους, που συμβαίνει φυσιολογικά κατά τις κάθετες κινήσεις του βλέμματος. Οι κάτω λοξοί γίνονται ισχυρότεροι απαγωγοί στην άνω βλεμματική θέση, ενώ οι άνω λοξοί γίνονται ισχυρότεροι απαγωγοί στην κάτω βλεμματική θέση.
Εξασθένιση των κάτω λοξών (με οπίσθια μετάθεση ή μυεκτομή) εφ' όσον υπερλειτουργούν, διορθώνει το συνυπάρχον φαινόμενο V, προκαλώντας στην άνω βλεμματική θέση σχετική σύγκλιση 15Δ-25Δ ανάλογα με τη βαρύτητα της υπερλειτουργίας. Η εξασθένιση των κάτω λοξών δεν επηρεάζει την οριζόντια θέση των ματιών στην πρωτεύουσα θέση και στην κάτω βλεμματική θέση.
Εξασθένιση των άνω λοξών (με οπίσθια μετάθεση, τενοντοτομία ή τενοντεκτομία) εφ' όσον υπερλειτουργούν, διορθώνει το συνυπάρχον φαινόμενο Α, προκαλώντας στην κάτω βλεμματική θέση σχετική σύγκλιση κατά μέσο όρο 32Δ, επειδή όμως το αποτέλεσμα της εγχείρησης είναι τόσο μεγαλύτερο όσο μεγαλύτερη είναι η υπερλειτουργία των μυών, η διόρθωση στην κάτω βλεμματική θέση μπορεί να φθάσει μέχρι και 70Δ. Η εξασθένιση των άνω λοξών δεν επηρεάζει την οριζόντια θέση των ματιών στην άνω βλεμματική θέση, την επηρεάζει όμως σημαντικά στην πρωτεύουσα θέση, προκαλώντας σχετική σύγκλιση περίπου 15Δ. Η επίδραση αυτή της αμφοτερόπλευρης εξασθένισης των άνω λοξών στην πρωτεύουσα θέση, πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψη όταν η εγχείρηση αυτή συνδυάζεται με εγχείρηση στους οριζόντιους ορθούς για διόρθωση συνυπάρχουσας οριζόντιας παρέκκλισης .
Η εξασθένιση των λοξών μυών είναι μια πολύ αποτελεσματική εγχείρηση για τη διόρθωση των φαινομένων Α και V και συνιστάται στις περιπτώσεις που αυτά τα φαινόμενα συνοδεύονται από υπερλειτουργία λοξών μυών.

 
hondos-new-banner