Ο αμφιβληστροειδής το εσωτερικό στρώμα του «φλοιού» του ματιού, που λειτουργεί όπως το φιλμ στην φωτογραφική μηχανή, καλύπτεται από άλλα δύο στρώματα: το χοριοειδή και το σκληρό.

Τα τρία αυτά στρώματα αποτελούν περίπου το 80% του φλοιού του ματιού. Στο πίσω μέρος του ματιού εκτός από το οπτικό νεύρο υπάρχει ένα πολύ μικρό τμήμα του αμφιβληστροειδούς, η ωχρά κηλίδα.

alt

Η ευαίσθητη αυτή περιοχή του βυθού του ματιού (περιοχή ευκρινούς οράσεως) είναι ικανή να ξεχωρίζει λεπτομέρειες, όπως τα χαρακτηριστικά ενός προσώπου ή τις λέξεις ενός κειμένου. Αυτή η λεπτομερής όραση ονομάζεται κεντρική όραση. Οι βλάβες στην κεντρική όραση είναι ιδιαίτερα σημαντικές και τις περισσότερες φορές οφείλονται σε παθήσεις της ωχράς. Με την πάροδο των ετών, την αύξηση των ορίων ηλικίας και την πρόοδο της ιατρικής επιστήμης διάφορες νόσοι, λιγότερο ή καθόλου γνωστές, ήρθαν στο προσκήνιο. Μία από αυτές είναι και η εκφύλιση της ωχράς κηλίδας που σχετίζεται με την ηλικία. Το ποσοστό  εμφάνισης της νόσου είναι 6% έως 10% των ατόμων μεταξύ 65 και 75 ετών και 19% ως 30% σε άτομα ηλικίας άνω των 75. Δυστυχώς δεν εξαιρούνται και μικρότερες ηλικίες ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου.
Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην ωχρά κηλίδα οδηγούν σε απώλεια της κεντρικής όρασης, αλλά όχι και της περιφερικής. Η απώλεια της κεντρικής όρασης πρακτικά δεν θεωρείται τύφλωση. Νομικά πάντως όταν ολοκληρωθούν οι βλάβες θεωρείται και είναι η πιο συχνή αιτία τύφλωσης στον δυτικό κόσμο.
Μύθος:
Ο πάσχων από Η.Ε.Ω. πρόκειται να συνεχίσει την απώλεια της όρασης, και δεν υπάρχει καμία αποτελεσματική θεραπεία για να το αποφύγει.
Πραγματικότητα:
Υπάρχουν βήματα που σταθεροποιούν και ενδεχομένως βελτιώνουν την όραση.
Οι περισσότεροι ασθενείς διαπιστώνουν προβλήματα στην όραση μετά τα 50.

alt

Το αρχικό της σύμπτωμα είναι η παραμόρφωση της γεωμετρίας των αντικειμένων σε συνδυασμό με ελάττωση της διακριτικής ικανότητας και σταδιακά το κεντρικό τμήμα του οπτικού πεδίου του ασθενούς, γίνεται ανενεργό.
Στην πράξη:
• Οι ευθείες γραμμές φαίνονται κυματιστές                   
• Τα σχήματα των αντικειμένων είναι ασαφή
• Τα χρώματα φαίνονται αμυδρά
• Οι λέξεις φαίνονται θολές και είναι δυσανάγνωστες
• Σκουρόχρωμες ή κενές περιοχές καταλαμβάνουν το κέντρο της όρασης
• Ομιχλώδης κεντρική όραση

alt

Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς με μεγαλύτερη συχνότητα εμφανίζεται σε ασθενείς με:

• αγγειακά νοσήματα (υπέρταση, διαβήτης) που επηρεάζουν την ροή του αίματος στην κεντρική περιοχή του οφθαλμού.
• παχυσαρκία (που δεν επιτρέπει την συσσώρευση σε επαρκή ποσότητα στον οφθαλμό των ιδιαίτερα χρήσιμων λιποδιαλυτών καροτινοειδών όπως η λουτεΐνη και η ζεαξανθίνη).
• συγγενείς πρώτου βαθμού με ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς.
• κακές διατροφικές συνήθειες.
• μεγάλη ηλικία.

Επιπλέον παράγοντες κινδύνου:

• οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης, υπερχοληστερολαιμίας, καρδιαγγειακές παθήσεις.
• η ηλιακή ακτινοβολία.
• το κάπνισμα (προκαλεί σπασμού των αγγείων).
• το φύλο (πιο συχνά οι γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες).

Τύποι εκφύλισης της ωχράς κηλίδας

α) Ξηρού τύπου εκφύλιση της ωχράς κηλίδας
Είναι η πιο συχνή μορφή και παρατηρείται στο 85-90% των ανθρώπων με προχωρημένη εκφύλιση της ωχράς. Συνήθως, δεν προκαλεί μεγάλη μείωση της όρασης. Προκαλείται από καταστροφή ή λέπτυνση των ιστών της ωχράς. Κιτρινωπές εναποθέσεις με την μορφή υβωδών υπεγέρσεων (μικρές καμπούρες) κάτω από τον αμφιβληστροειδή είναι συνήθως τα πρώτα σημάδια. Καθώς οι εναποθέσεις επιμένουν και μεγεθύνονται, προκαλούν το θάνατο των οπτικών κυττάρων, δημιουργούν ατροφικές περιοχές με αποτέλεσμα την σταδιακή μείωση της κεντρικής όρασης.
β) Υγρού τύπου εκφύλιση της ωχράς κηλίδας
Αυτή η μορφή εκφύλισης προκαλεί γρήγορη και μεγάλη μείωση οπτικής οξύτητας και παρατηρείται μόνο στο 10-15% των ανθρώπων με προχωρημένη εκφύλιση της ωχράς. Σε αυτή τη μορφή, για άγνωστους μέχρι στιγμής λόγους, αναπτύσσονται ανώμαλα αγγεία κάτω από τον αμφιβληστροειδή και τον ανασηκώνουν. Τα νέα αυτά αγγεία (χοριοειδική νεοαγγείωση), είναι ευπαθή, παράγουν υγρό ή αιμορραγούν, καταστρέφονται εύκολα και προκαλούν ουλώδη ιστό στο κεντρικό μέρος του αμφιβληστροειδούς (ωχρά). Ο ασθενής στην αρχή αντιλαμβάνεται παραμόρφωση των αντικειμένων που παρατηρεί. Όσο νωρίτερα ανακαλυφθεί η νεοαγγείωση, τόσο πιθανότερη είναι να διάσωση μεγαλύτερου ποσοστού της κεντρικής όρασης.

Εξέταση της ωχράς κηλίδας

Ο οφθαλμίατρος προκειμένου να ελέγξει τον αμφιβληστροειδή για τη ύπαρξη υπεγέρσεων ή άλλων σημείων εκφύλισης, χρησιμοποιεί απλά οφθαλμολογικά όργανα. Η εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία με έναν ειδικό φακό είναι απλή διαδικασία ελέγχου. Ένας τρόπος αυτοελέγχου της κεντρικής όρασης, ακόμη και των μικρότερων πιθανών αλλαγών είναι η χρησιμοποίηση του πίνακα Amsler. Κάντε κλικ εδώ για αυτοέλεγχο.
Η υποψία εκφύλισης της ωχράς, απαιτεί λεπτομερή έλεγχο με άλλα περισσότερο εξειδικευμένα συστήματα απεικόνισης όπως η φλουοροαγγειογραφία και η Οπτική Τομογραφία Συνοχής (OCT), για να εντοπισθεί η θέση και το είδος των ανωμαλιών.
Για να γίνει η φλουοροαγγειογραφία, ενίεται μια χρωστική στο χέρι σας. Η χρωστική μεταφέρεται μέσω της κυκλοφορίας στα μάτια. Χρησιμοποιώντας μια ειδική κάμερα λαμβάνεται μια σειρά φωτογραφιών του αμφιβληστροειδούς, καθώς η χρωστική φθορίζει και καταγράφονται οι διάφορες ανωμαλίες.
Ο έλεγχος με συστήματα Οπτικής Τομογραφίας Συνοχής (OCT), ακολουθεί απλούστερες διαδικασίες. Στο ιατρείο μου σαν συσκευή ελέγχου χρησιμοποιούμε το SOCT Copernicus που είναι φασματικός τομογράφος συνοχής (Spectral Domain OCT) τελευταίας γενιάς με διακριτική ικανότητα (axial resolution) 5,6μ.
Με την μέθοδο αυτή η απεικόνιση είναι τριών διαστάσεων πολύ μεγαλύτερης ανάλυσης σε σύγκριση με την γνωστή σε όλους Μαγνητική Τομογραφία.

Θεραπεία

Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει μεγάλη πρόοδος  στην θεραπεία  της υγρής όχι όμως και της ξηράς μορφής.
Οι σύγχρονες θεραπείες εκφύλισης της ωχράς κηλίδας περιλαμβάνουν εκτός από την προφύλαξη και την εφαρμογή Laser, την ενδοβόλβια έγχυση φαρμάκων, την εφαρμογή Laser σε συνδυασμό με χορήγηση ειδικών ουσιών και τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Προφύλαξη

• Η διατροφή θα πρέπει να είναι πλούσια σε ψάρια, φρούτα, λαχανικά και ξηρούς καρπούς.

  alt alt alt alt alt

• Η σωματική άσκηση μπορεί να ελαττώσει κατά 25%τον κίνδυνο.

alt

• Η απόλυτη αποχή από το κάπνισμα είναι επιβεβλημένη.

  alt

• Αποφυγή λήψης ασπιρίνης εάν είναι δυνατόν. Η χορήγηση ασπιρίνης επιτρέπεται μόνο αν ο ειδικός παθολόγος την συστήσει ως θεραπεία συγκεκριμένου προβλήματος υγείας (λόγω της ήπιας αντιπηκτικής δράσης, μπορεί να δημιουργήσει αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή σε ασθενείς που έχουν ήδη εκφύλιση της ωχράς κηλίδας).
• Στην 3η ηλικία να γίνεται τακτικά αυτοέλεγχος με πίνακα Amsler.
• Απαιτείται συχνός οφθαλμικός έλεγχος μετά τα 50.
• Αποφυγή άσκοπης έκθεσης στον ήλιο και χρήση  γυαλιών ηλίου με φίλτρο για υπεριώδη ακτινοβολία.

  alt

• Η λήψη αγγειοδιασταλτικών  φαρμάκων πολυβιταμινών και ιχνοστοιχείων καθώς και αντιοξειδωτικών  παραγόντων - αντιοξειδωτικών ενζύμων  τα οποία αναχαιτίζουν την συσσώρευση ελευθέρων ριζών οι οποίες είναι εξαιρετικά επιβλαβής για τα κύτταρα της ωχράς.
• Συνεχείς μελέτες, αποδεικνύουν ότι υψηλές δόσεις αντιοξειδωτικών ουσιών (βιταμίνες και ψευδάργυρος) μπορεί να βελτιώσουν ή να επιβραδύνουν την εξέλιξη της εκφύλισης της ωχράς, σε ποσοστό περίπου 25%.

 

Laser
Σε μερικές περιπτώσεις, φωτοπηξία της νεοαγγειακής μεμβράνης στην υγρή μορφή, μπορεί να βελτιώσει ή να περιορίσει την απώλεια της κεντρικής όρασης. Το Laser είναι ένα φως υψηλής ενέργειας που μετατρέπεται σε θερμότητα όταν πέφτει στο μέρος του αμφιβληστροειδούς που χρειάζεται θεραπεία. Η θερμότητα αυτή (φωτοπηξία), καταστρέφει τα ανώμαλα αγγεία και στεγνώνει το υγρό, εμποδίζοντας ταυτόχρονα την εξάπλωση των αγγείων. Μια ουλή σχηματίζεται ως αποτέλεσμα αυτής της θεραπείας. Η ουλή προκαλεί μόνιμα τυφλά σημεία στο οπτικό πεδίο τα οποία συνήθως δεν αντιλαμβάνεται ο ασθενής.
Ένα από τα προβλήματα είναι ότι μόνο το 20% των ασθενών με υγρή μορφή πληρούν τα κριτήρια γι' αυτή τη θεραπεία. Καθώς η εκφύλιση της ωχράς είναι μια διαδικασία γήρανσης, το Laser εμποδίζει ή μειώνει την προσωρινή απώλεια όρασης που μπορεί να έρθει, αν δε χρησιμοποιηθεί Laser. Παρόλα αυτά, η όραση μπορεί να συνεχίσει να μειώνεται. Χωρίς Laser, η μείωση της κεντρικής όρασης συνήθως συνεχίζεται.
Η απόφαση να χρησιμοποιηθεί φωτοπηξία εξαρτάται από την εμφάνιση και τη θέση της νεοαγγείωσης, καθώς και την ποσότητα του υγρού ή του αίματος. Σε μερικές περιπτώσεις, το Laser μπορεί να μην είναι δυνατόν ή χρήσιμο να γίνει.
Το Laser δεν είναι χρήσιμο στην ξηρά μορφή.

Φωτοδυναμική θεραπεία
Όταν τα ανώμαλα αγγεία παρατηρούνται στο κέντρο της ωχράς κηλίδας, το συνηθισμένο Laser δεν ενδείκνυται διότι θα έχει ως αποτέλεσμα την καταστροφή των κυττάρων του αμφιβληστροειδούς που βρίσκονται πάνω από τα ανώμαλα αγγεία και την απώλεια κεντρικής όρασης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, χρησιμοποιείται μια ειδική θεραπεία που ονομάζεται φωτοδυναμική. Για τη θεραπεία αυτή, ενίεται σε φλέβα του χεριού ένα φωτοευαίσθητο φάρμακο (χρωστική). Η χρωστική προσλαμβάνεται από τα νεοαγγεία της ωχράς. Ειδικού τύπου Laser χαμηλής ενέργειας εφαρμόζουμε στα νεοαγγεία. Το φως ενεργοποιεί το φάρμακο, με αποτέλεσμα την απόφραξη των ανώμαλων αγγείων, χωρίς την καταστροφή των γειτονικών υγιών ιστών.
Ο στόχος αυτού του είδους της θεραπείας δεν είναι η βελτίωση της όρασης, αλλά η σταθεροποίησή της ή η επιβράδυνση επιπλέον απώλειας.
Η φωτοδυναμική συνήθως δεν καταστρέφει μόνιμα τα ανώμαλα αγγεία και μπορεί να χρειασθεί να επαναλαμβάνεται κάθε 3 μήνες, για τουλάχιστον 1-2 χρόνια. Το 20% των ασθενών δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία.
Η φωτοδυναμική θεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν εφαρμόζεται σε πρώιμα στάδια της νόσου.


Ενδοβόλβιες ενέσεις
Η πλέον συνήθης θεραπεία από το 2005 είναι η χορήγηση αντιαγγειογενετικών φαρμάκων. Η ενδοβόλβια έγχυση φαρμάκων όπως LUCENTIS, MACUGEN και AVASTIN  αναστέλλουν την παραγωγή παθολογικών αγγείων, με αποτέλεσμα την απορρόφηση του αμφιβληστροειδικού οιδήματος και ελάττωση της φλεγμονής. Μετά από ένα μήνα γίνεται επανέλεγχος με OCT και εφόσον υπάρχουν ακόμη παθολογικά ευρήματα γίνεται και άλλη ένεση.
Τα αποτελέσματα είναι πολύ ικανοποιητικά όμως ο ασθενής πρέπει να εξετάζεται συχνά για πιθανή υποτροπή .
Η περιβολβική ή η οπισθοβολβική έγχυση, έχει παρόμοια δράση με την ενδοβόλβια χορήγηση. Η μέθοδος δεν έχει ισότιμο αποτέλεσμα με την ενδοβόλβια χορήγηση αλλά, μερικές φορές είναι επιλογή που προτιμάται γιατί με αυτή τη μέθοδο αποφεύγονται κάποιες επιπλοκές και ανεπιθύμητες ενέργειες.
Οι παραπάνω θεραπείες πραγματοποιούνται μόνο σε συνθήκες χειρουργείου.


Χειρουργική θεραπεία
Ένας άλλος θεραπευτικός τρόπος για τις νεοαγγειακές μεμβράνες στο κέντρο της ωχράς είναι η χειρουργική τους αφαίρεση, όπως και η μετατόπιση της ωχράς σε μία άλλη περιοχή όπου υπάρχει υγιής ιστός. Δυστυχώς, με τη χειρουργική αφαίρεση η πιθανότητα βελτίωσης της όρασης είναι περίπου 5-10%. Τα αποτελέσματα της μετατόπισης της ωχράς είναι καλύτερα, αλλά οι πιθανές μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι αρκετά σοβαρές.

Βοηθήματα χαμηλής όρασης
Στην περίπτωση προχωρημένης βλάβης ή όταν όλες οι θεραπευτικές μέθοδοι έχουν εξαντληθεί ή έχουν αποτύχει μπορούν να χρησιμοποιηθούν βοηθήματα χαμηλής όρασης. Αυτά είναι ειδικά γυαλιά, μεγεθυντικοί φακοί, κλειστά κυκλώματα τηλεόρασης ηλεκτρονικοί υπολογιστές που μεγεθύνουν τα αντικείμενα ή μεγαλώνουν το οπτικό πεδίο του ασθενούς.
 

alt

Το μέλλον...
Πολλές εναλλακτικές λύσεις μελετώνται, συμπεριλαμβανομένης της παρατεταμένης έγχυσης ουσιών με ειδικές συσκευές νανοτεχνολογίας που εμφυτεύονται ενδοβόλβια,

  alt

φάρμακα που λαμβάνονται από το στόμα για μείωση της ανάπτυξης των νεοαγγείων και νέες χειρουργικές τεχνικές, που μπορεί στο μέλλον να βοηθήσουν τους ασθενείς με ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς.

http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420%2803%2901085-6/abstract

http://www.visionworksusa.com/macdegen.htm